BAGAIMANA sebaiknya merumuskan kebijakan yang harus ditempuh para Paslon Presiden 2019-2024 mendatang (siapapun yang menang), untuk mengatasi defisit Dana JKN, hendaklah bersifat komprehensif. Tidak tambal sulam yang berakibat semakin kroditnya upaya implementasinya.
Bukan saja tambal sulam bahkan tumpang tindih, dan bahkan tidak saling melengkapi, tetapi saling bertentangan satu sama lain. Banyak contoh terkait inkonsistensi regulasi yang diterbitkan baik dalam Peraturan Presiden, maupun dalam Peraturan Menteri terkait dan di-ikuti dengan regulasi yang diterbitkan oleh Badan Penyelenggara.
Sehubungan dengan kebijakan pemerintah, untuk mengendalikan terjadinya defisit DJS JKN, sumbernya ada pada Peraturan Presiden yang tidak taat azas dengan UU SJSN dan UU BPJS sebagai dasar hukum terbitnya Perpres.
Fakta tidak taat azas sesuai dengan substansi UU SJSN dan UU BPJS, antara lain ketentuan rawat inap kelas standar, penetapan tarif paket Ina-CBGs tidak per wilayah, dan tidak dilakukannya penyesuaian besaran iuran PBI secara regular setiap 2 tahun. Mendelegasikan regulasi lanjutan pelaksanaan JKN dalam bentuk Peraturan Menteri, sedangkan amanatnya cukup di Perpres JKN, seperti soal iur biaya dan naik kelas yang lebih tinggi.
Persoalan berikutnya ada di Peraturan Menteri Kesehatan dan Keputusan Menteri Kesehatan yang diterbitkan karena ada perintah dalam UU SJSN maupun atas perintah Perpres JKN.
Yang tidak ada diperintahkan dalam UU SJSN tetapi ditetapkan dalam Kepmenkes adalah penunjukan asosiasi Faskes yang akan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Sebab asosiasi dimaksud bersifat lokal (wilayah), dan tentunya yang didorong inisiatif Faskes untuk membentuk asosiasinya atau melalui asosiasi Faskes yang sudah ada.
Terkait dengan ketentuan tentang Fornas dan daftar harga tertinggi obat dan bahan medis habis pakai, UU SJSN menyebutkan diatur lebih lanjut dengan peraturan perundang-undangan.
Frasa tersebut dapat dimaknai dengan Keputusan Menteri. Sebab Kepmen merupakan salah satu bentuk dari peraturan perundang-undangan.
Yang tidak diperintahkan UU SJSN untuk diatur dalam Perpres JKN maupun dalam Permenkes adalah tekait kendali biaya dan kendali mutu, dengan menerapkan sistem pembayaran Faskes dengan pola Ina-CBGs (prospektif) dan kapitasi.
Aturan tentang hal tersebut idealnya diatur dalam Peraturan BPJS Kesehatan, karena lembaga tersebut yang membayar biaya manfaat pelayanan kesehatan JKN, mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan sebagaimana tersurat dalam ayat (3) Pasal 24 UU SJSN.
Yang mutakhir, adalah terbitnya Permenkes Nomor 51 tahun 2018 tentang Urun Biaya dan Naik Kelas Rawat Inap, jelas-jelas tidak ada perintah untuk diatur dalam Permenkes. Perintahnya ada di Perpres 82/2018 tentang JKN. Repotnya lagi, substansi Permenkes tersebut menimbulkan persoalan baru, bukan mengatasi persoalan, dan bahkan memperpanjang rantai proses eksekusinya.
Berawal kebijakan pemerintah yang tidak inline secara berjenjang sebagaimana diutarakan diatas, menyebabkan penyelenggaraan JKN BPJS Kesehatan tidak bisa maksimal, dan berakibatkan dan bermuara pada Defisit Dana Jaminan Sosial JKN.
Sebagaimana telah diuraikan diatas, defisitnya Dana Jaminan Sosial JKN BPJS Kesehatan, dapat dilihat dari dua sisi, yaitu Pertama; Sisi biaya manfaat yang faktor utamanya pada variabel kebijakan penetapan besaran pembayaran yang tidak ada dalam wilayah wewenangnya BPJS Kesehatan. Wewenang tersebut di take over oleh Kemenkes dengan diterbitkannya Permenkes. UU SJSN menyebutkan wewenang itu ada pada BPJS kesehatan (ayat (3) Pasal 24).
Variabel berikutnya adalah manajemen pelayanan medis di Faskes. Yaitu mencakup standar pelayanan medis yang tidak merata dan sangat bervariatif antar rumah sakit. Akreditasi RS merupakan salah satu upaya untuk standarisasi dimaksud, tetapi ternyata tidak mudah dalam pelaksanaannya.
Tidak terkontrolnya standarisasi pelayanan medis berakibat tidak terkontrolnya besaran biaya manfaat pelayanan, khususnya kelompok-kelompok penyakit katastropik.
Lemahnya atau tidak adanya standarisasi pelayanan medis (PPK, SOP/CP), merupakan pintu masuk moral hazard bahkan berpotensi terjadinya fraud.
Biaya membengkak, bahkan pada tahun 2018, selisih kenaikan besaran biaya manfaat sampai 3,5 kali lipat dibandingkan dengan selisih kenaikan tahun 2016.
Kedua; Dari sisi besaran iuran dan kolektifitas iuran. Variabel utama adalah kecilnya besaran iuran Kelas III. Sudah hampir empat tahun iuran PBI tidak naik, tetap bertenggaer diangka Rp 23.000/POPB. DJSN sudah mengajukan angka keekoniman Rp 36.000/POPB, sejak tahun 2015, tetapi belum direspons sampai sekarang.
Menunggaknya peserta membayar Iuran (10 sampai 12 juta peserta), merupakan faktor mereduksi penerimaan iuran peserta (BPJS kesehatan kehilangan dana sekitar Rp 3 Triliun hingga Rp 3,5 Triliun per tahun).
Persoalan tunggakan peserta JKN, pihak BPJS Kesehatan harus melakukan upaya-upaya yang lebih intens lagi. Antara lain dengan memobiliasi secara maksimum ‘pasukan’ personil dan kader JKN di setiap wilayah tingkatan propinsi, kabupaten/Kota, Kecamatan untuk menemu kenali dan mengadvokasi secara ‘total’ mereka-mereka yang menunggak.
Buat kebijakan dan langkah strategis untuk setiap Provinsi dan Kabupaten/Kota sehingga persoalan tunggakan selesai dalam jangka waktu tertentu. Jika tidak berimplikasi pada jabatan, karier dan insentif yang diperoleh mereka yang diberi wewenang dan tanggungjawab.
Kebijakan tambal sulam yang dilakukan Pemerintah saat ini, harus diakhiri. Pemberian suntikan biaya melalui cukai rokok dalam situasi darurat memang suatu keharusan, mengingat tidak ada sumber lain yang dengan mudah dan cepat diperoleh, tetapi tidak boleh terus menerus, harus ada sistem yang sustain.
Kebijakan lain yang perlu diperbaiki ke depan, adalah pengalokasian dana PBI yang menjadi kewajiban Pemerintah, jangan dimasukkan dalam belanja Sektor Kesehatan, sebab sumber hukum perintahnya berbeda.
Pengalokasian dana PBI oleh Pemerintah, adalah merupakan perintah UU SJSN Pasal 17 ayat (4) dan (5). Jadi terpisah dari alokasi APBN belanja Sektor Kesehatan yang diamanatkan dalam UU Tentang Kesehatan sebesar 5% dari APBN untuk belanja kesehatan.
Kementerian Keuangan tidak fair memasukkan kewajiban Pemerintah terkait PBI yang dimanatkan dalam UU SJSN, kedalam alokasi anggaran APBN Sektor Kesehatan dengan mengambil quota 5% dari APBN. Akibatnya belanja Sektor Kesehatan tertekan bahkan tersedot sekitar 25%.
Kita tidak bisa membayangkan bagaimana sulitnya Menkes untuk meningkatkan upaya-upaya kesehatan masyarakat, dan juga peningkatan SDM, dan peningkatan fasilitas Faskes.
Sudah saatnya, untuk tahun 2020, Presiden baru terpilih (siapapun Presidennya), mengalokasi langsung dana PBI pada Kantor Pusat BPJS kesehatan, dengan mata anggaran nomenklatur baru: Jaminan Sosial Kesehatan.
Di sisi lain Kemenkes mendapatkan alokasi APBN belanja sektor Kesehatan penuh 5%. Sehingga pihak Kemenkes punya dana cukup untuk meningkatkan mutu dan jumlah RS secara merata, khususnya daerah-daerah terpencil dengan penyediaan tenaga medis yang cukup, serta upaya-upaya promotif dan preventif kesehatan masyarakat secara lebih luas, masif dan bekelanjutan.
Optimalisasi Dana Sektor Kesehatan
Saat ini, Kemenkes harus menyisihkan dana APBN sebesar Rp.25,5 triliun, untuk membayar iuran PBI setiap tahunnya, yang diserahkan kepada BPJS Kesehatan. Hal ini berarti, APBN Sektor Kesehatan sebesar 5% dari APBN, 25% berkurang untuk iuran PBI. Kondisi tersebut tentu menyulitkan Kemenkes untuk melaksanakan programnya secara maksimal.
Jika tahun 2020, kebijakan Presiden yang baru terpilih memutuskan bahwa dana iuran PBI tidak dipotong dari belanja APBN Sektor Kesehatan, maka untuk 5 tahun kedepan (2020-2024), ada sumber dana sebesar minimal Rp. 127,5 triliun ( 5 tahun x Rp 25,5 triliun), sebagai bagian dari alokasi 5% dana Sektor Kesehatan dari total APBN.
Dalam 5 tahun tersebut, disamping program kesehatan yang telah disusun dari dana yang sudah tersedia, maka anggaran Rp 127,5 triliun dapat digunakan untuk kepentingan peningkatan pelayanan kesehatan.
Program dan kegiatan yang pokok sekali adalah peningkatan Faskes RS setiap Kabupaten/Kota, berkolaborasi dengan Pemda setempat.
Tipologi RSUD di kabupaten dan kota harus minimal Tipe D sebagaimana diatur dalam Permenkes Nomor: 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi Dan perizinan Rumah Sakit.
Dengan catatan ada penambahan syarat rawat inap kelas III, bukan 30% tetapi minimal 50%. Demikian juga jumlah minimal dokter pelayanan medik spesialis dasar ditambahkan sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
Langkah berikutnya, adalah peningkatan tipologi RSUD Tipe D ke Tipe C dalam upaya memenuhi pola rujukan referal RS secara berjenjang dengan jarak terpendek di kabupaten dan kota tertentu. Demikian juga pada RSUD tipe C, syarat jumlah rawat inap kelas III, ditingkatkan dari minimal 30% menjadi 50%.
Dengan pergerakan lokomotif peningkatan tipologi RSUD saja, disamping banyak rumah sakit khusus yang diperlukan, akan mendorong peningkatan kebutuhan tenaga medis (dokter umum, spesialis, subspesialis, dokter gigi, apoteker, bidan, perawat), yang cukup besar.
Disamping itu tenaga-tenaga penunjang/laboratorium dan penyediaan peralatan kesehatan semakin meningkat kebutuhannya.
Demikian juga upaya-upaya promosi kesehatan sebagai bagian dari upaya kesehatan masyarakat dapat dilakukan secara lebih masif. Early warning, dan deteksi dini, dapat dilakukan maksimal.
Dampaknya adalah angka kesakitan (Morbidity Rate), dapat diturunkan. Turunnya angka kesakitan berarti rakyat lebih banyak yang sehat, biaya pelayanan kesehatan berkurang dan fase berikutnya rakyat menjadi kuat dan produktif.
Untuk mewujudkan yang diuraikan dalam artikel ini, memang tidak mudah. Presiden baru nantinya harus berani merubah kebijakan besaran iuran yang lebih dinamis sesuai dengan kebutuhan standar pelayanan, khusunya untuk alokasi dana PBI dan non PBI.
Merombak semua regulasi yang tidak sesuai dengan UU terkait. Memberikan secara penuh alokasi 5% dari APBN untuk sektor kesehatan.
Apa implikasinya terhadap postur APBN 2020-2024? Pemerintah mengeluarkan tambahan dana APBN untuk 96,4 juta orang miskin, dengan besar iuran antara Rp.36.000 – Rp.50.000. Selama lima tahun, maka Pemerintah menyediakan sekitar Rp 42 triliun tahun pertama, dan 59 triliun tahun kelima. Jika orang miskin dan tidak mampunya berkurang maka besaran iuran PBI otomatis akan berkurang.
Dengan tambahan dana Jaminan Sosial JKN, sebesar rata-rata Rp. 50 triliun pertahun, dan alokasi APBN 5% untuk Sektor Kesehatan, maka di Sektor Kesehatan tidak ada alasan lagi tidak tercapainya indikator-indikator kesehatan, baik dari sisi UKP dan UKM.
Presiden tinggal melakukan pengendalian dan pengawasan yang ketat atas implementasi kebijakan Presiden. Menteri Kesehatan dan Direksi BPJS Kesehatan adalah stakeholder yang paling bertanggungjawab.
Harus dibangun komitmen sejak awal bekerja sebagai pembantu Presiden, dengan pola kepemimpinan yang kuat dan profesioinal. Jika gagal tidak perlu dipecat tetapi segera menyatakan mengundurkan diri. Supaya memberikan kesempatan kepada yang lebih mampu. Agar rakyat tidak menjadi korban. Semoga kita mendapatkan Presiden yang peduli dan sensitif atas kesehatan rakyatnya. Semoga.***
Cibubur, 12 Februari 2019
Dr. Chazali H. Situmorang, Apt, M.Sc, CIRB
Dosen FISIP UNAS, Pemerhati Kebijakan Publik, Direktur Social Security Development Institute