PERLU digaris bawahi, bahwa program JKN, yang diluncurkan 31 Desember 2013, oleh Presiden SBY, adalah program yang “kontributornya“ adalah 4 orang Presiden RI. Yaitu dimulainya gagasan Kebijakan Sistem Jaminan Sosial disampaikan Gus Dur dalam forum Sidang DPR/MPR. Dilanjutkan dengan Presiden Megawati dengan menandatangani UU SJSN Nomor 40 Tahun 2004. Dilanjutkan Presiden SBY dengan terbitnya UU BPJS Nomor 24 tahun 2011, dan berikutnya oleh Presiden Jokowi, dengan merubah istilah kartu JKN dengan Kartu Indonesia Sehat (KIS).
Soal program JKN/KIS, kurang elok jika ada Tim Kampanye Nasional Paslon 01 mengklaim program JKN/KIS merupakan keberhasilan Pemerintahan Jokowi.
Kalau boleh kita rekontruksi pola tahapannya, adalah sebagai berikut: tahap gagasan dan landasan konstitusional adalah Presiden Abdurrahman Wahid, dan Presiden Megawati. Sebagai implementatornya dengan basis UU BPJS adalah Presiden SBY. Dan Presiden Jokowi adalah penerus dan melanjutkan implementasi program JKN/KIS.
Siapa penyelenggaranya, ya tetap BPJS Kesehatan sesuai amanat UU BPJS. BPJS tidak bisa dibubarkan oleh Presiden, siapapun Presidennya. BPJS sebagai badan hukum publik hanya dapat dibubarkan oleh UU.
Persoalan besar yang menghantui penyelenggaran BPJS Kesehatan, adalah terjadinya defisit Dana Jaminan Sosial (DJS) yang diperoleh dari peserta. Disebabkan oleh karena biaya manfaat pelayanan kesehatan yang dibayarkan ke faskes lebih besar dari DJS yang diperoleh.
Kenapa biaya manfaatnya menjadi semakin membesar setiap tahun. Penyebab utamanyas adalah tidak ada pembatasan jenis penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan. Sepanjang berindikasi medis, wajib dilayani, apakah itu promotif, preventif, kuraitf dan rehabilitatif. Hal tersebut bukan kemauan Pemerintah atau Presiden, tetapi kemauan Negara yang diamanatkan dalam UU SJSN dan UU BPJS.
Oke, dari sisi biaya manfaat pelayanan kesehatan ditanggung BPJS Kesehatan tanpa batas plafon sepanjang berindikasi medis, tetapi uangnya dari mana untuk membiayai manfaat dimaksud. Lagi-lagi UU SJSN memerintahkan tarik iuran (premi), dari peserta yaitu seluruh penduduk Indonesia (large number).
Kalau orang miskin dan tidak mampu / tidak sanggup bayar Iuran bagaimana?. Supaya mereka itu tetap mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan program JKN sama dengan mereka mampu bayar, maka Iurannya dibayarkan Pemerintah.
Jangan lupa yang dimaksud dengan Pemerintah sesuai dengan definisinya adalah Pemerintah Pusat. Siapa itu Pemerintah Pusat yaitu Presiden dibantu para menterinya. Dalam implementasinya Pemerintah Pusat berbagi beban dengan Pemerintah Daerah dengan menyediakan dana PBI untuk masyarakat msikin dan tidak mampu yang diajukan Pemda.
Berapa besarnya Iuran. UU SJSN membatasi hanya cukup untuk membiayai manfaat pelayanan kesehatan dan disisikan untuk dana cadangan, yaitu dana liquid yang harus tersedia untuk keperluan emergency ( cadangan) pembiayaan. Idealnya dana cadangan sekitar 10%.
Bagaimana jika dana iuran yang diperoleh BPJS Kesehatan berlebih melampui besaran biaya manfaat yang dibutuhkan?. Maka kebijakan yang harus ditempuh menurunkan besaran Iuran (premi), atau meningkatkan mutu pelayanan untuk kepentingan peserta.
Bagaimana jika dana iuran yang diperoleh kurang?. Tentu besaran Iurannya harus ditingkatkan. UU SJSN memerintah besaran Iuran disesuaikan secara berkala ( Perpres 82/2018, mengaturnya setiap 2 tahun). Berapa hitungannya. Ada rumusnya oleh para ahli Aktuaria.
Manfaat pelayanan kesehatan JKN tanpa batas
Kenapa tanpa batas?. Sebab UU SJSN menyebutkan semua penyakit berindikasi medis harus dilayani. Yang tidak dapat dilayani hanya yang bukan berindikasi medis, contohnya orang yang kesurupan, atau karena hidung pesek ingin dimancungkan.
Karena tanpa batas tentu sudah diantisipasi agar ada mekanisme pengendaliannya. Maka diperlukan kendali biaya dan kendali mutu. Maksudnya harus dilakukan perhitungan biaya yang cermat tanpa mengurangi mutu atau mutunya standar, tidak juga harus “high quality”, tetapi “low price”.
Caranya bagaimana?. UU SJSN sudah mengantisipasinya dengan memberikan wewenang penuh kepada Manajemen Rumah Sakit untuk menghitung biaya pelayanan dengan pendekatan paket kelompok jenis penyakit tertentu (Ina-CBGs/prospektif) yang berlaku di rumah sakit dalam suatu wilayah, setelah melalui proses duduk bersama dengan BPJS Kesehatan dan assosiasi faskes.
Jadi yang benar adalah hitungan biaya Ina-CBGs/prospektif) menjadi tanggung jawab Manajemen RS, setelah duduk bersama antara assosiasi faskes yang mewakili kepentingan faskes dengan BPJS Kesehatan di wilayah setempat.
Apa batasan sebagai pengendali atas hitungan biaya manfaat pelayanan di RS dengan paket Ina-CBGs?. Disinilah peran Kemenkes perlu membuat rambu-rambu sebagai Pedoman yang menjadi pegangan para stakeholder Rumah Sakit.
Kemenkes dengan melibatkan IDI dan asosiasi spesialistik medis menyusun Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK), yang menjadi acuan setiap RS dalam menyusun PPK ( Panduan Pelayanan Klinis), sampai terbitnya SOP dan / atau Clinical Pathway.
Instrumen-instrumen tersebut dapat sebagai acuan tenaga medis dalam menerapkan paket Ina-CBGs. Juga sekaligus untuk mencegah terjadinya moral hazard dan atau fraud. Kenyataannya belum semua RS punya PPK, SOP dan atau CP.
Setidaknya ada 2 faktor utama, kenapa biaya manfaat pelayanan kesehatan di RS untuk peserta JKN meningkat terus sejak 3 tahun terakhir ini ( selisih peningkatannya dibandingkan dengan iuran yang diperoleh, dari tahun 2016 ke 2018 mencapai 3,5 kali lipat).
Faktor pertama, hitungan paket Ina-CBGs (prospektif), yang tidak akurat, karena tidak dihitung per-wilayah (propinsi), dan tidak atau kurang melibatkan asosiasi faskes wilayah setempat. Kemenkes menerbitkan regulasi yang menetapkan biaya Paket Ina-CBGs, dikelompokkan atas 6 wilayah regional dari 34 propinsi. Akibatnya terjadi bias biaya riel yang harus ditanggung RS.
Faktor kedua, adalah instrumen pengendali pelayanan medis di RS, yang harus dilakukan Komite Medik disetiap RS belum berjalan secara maksimal. Faktor kedua ini, banyak terjadi dalam penanganan penyakit-penayakit katastropik yang memang memerlukan biaya yang besar dan mengambil porsi yang besar ( sekitar 30%) terhadap struktur pembiayaan manfaat JKN.
Iuran BPJS Kesehatan yang minimalis
Ada hal yang menarik dalam menyimak kebijakan Pemerintah terkait Iuran (premi) JKN BPJS Kesehatan. Dengan uraian penjelasan biaya manfaat tanpa batas yang diuraikan diatas, ternyata Pemerintah berkenan membayar Iuran yang diwajibkan UU bagi orang miskin dan tidak mampu (PBI), hanya Rp. 23.000.- per orang per bulan (POPB) . Itu artinya sama harga sebungkus rokok. Bayangkan uang segitu untuk menjamin pengobatan semua jenis penyakit yang berindikasi medis (termasuk katastropik). Dengan tertanggung 96,4 jiwa (2019) peserta PBI.
Diluar PBI, Pemerintah mewajibkan bayar Iuran Rp. 25.500, – untuk kelas 3 /POPB; Rp. 51.000.-untuk kelas 2/POPB, dan Rp. 80.000.- untuk kelas 1 /POPB.
DJSN sudah menghitung, besaran Iuran PBI yang dibayarkan Pemerintah sangat rendah apalagi dengan jumlah tertanggung sangat besar sekitar 48% dari total peserta 203 juta ( akhir Des.2018). idealnya adalah Rp. 36.000.-/POPB, baru siknifikan mengangkan total besaran iuran, tetapi juga harus ada penyesuaian besaran Iuran kelas 3 non PBI.
Indikasi semakin melebarnya gap antara biaya manfaat pelayanan JKN dengan besaran Iuran yang di kolek BPJS Kesehatan dapat dilihat dari angka-angka berikut: Pada tahun 2016, biaya manfaat POPB, adalah Rp. 35,7 ribu rupiah, sedangkan premi POPB-nya Rp. 33,6 ribu , ada gap selisih kurang Rp. 2.000.- /POPB. Tahun 2017 biaya manfaat POPB, adalah Rp. 40,9 ribu rupiah, sedangkan premi POPB-nya Rp. 34,4 ribu , ada gap selisih kurang Rp. 6.500.- /POPB. Tahun 2018 biaya manfaat POPB, adalah Rp. 43,4 ribu rupiah, sedangkan premi POPB-nya Rp. 35,8 ribu , ada gap selisih kurang Rp. 7.600.- /POPB.
Gap yang semakin melebar tersebut, tentu menimbulkan implikasi yang luar biasa bagi kelangsungan penyelenggaraan BPJS Kesehatan.
Yang pertama dan utama terjadinya defisit Dana Jaminan Sosial (DJS) JKN. Dan akibat utamanya adalah BPJS Kesehatan “gagal bayar” terhadap faskes (RS). Tunggakan bisa sampai 5 bulan. Ikutannya GP Farmasi “menjerit” tagihan Obat ke RS juga macet sampai 6 bulan. Dengan nilai tunggakan Rp. 3,7 triliun. ( mungkin sekarang secara bertahap sudah dibayar faskes).
Rentetannya adalah banyak RS yang membatasi pasien peserta BPJS Kesehatan dengan berbagai alasan. Ujung-ujungnya sharing cost (OOP), dengan alasan BPJS Kesehatan belum bayar utang.
Atau kalau rawat inap kamar penuh. Jika peserta kelas 3 ingin pindah kelas 2 (walaupun membayar selisihnya), dibilang kelas 2 juga penuh. Yang tersedia kelas 1, tetapi tidak boleh pindah kelas dua tingkat walaupun membayar selisihnya. Ujung-ujungnya menjadi pasien umum. Dan untuk itu fasilitas kamar tersedia.
Demikian juga jika ingin merujuk ke dokter spesialis sesuai dengan surat rujukan yang dibawa pasien. Sering kejadian daftar giliran untuk konsultasi dengan dokter spesialis jenis penyakit tertentu waktu tunggunya 1 bulan. Bayangkan jika penyakitnya serius, maka akan ditempuh menjadi pasien umum. Tinggalah pasien miskin yang berharap menunggu giliran menyongsong takdir.***
Cibubur, 11 Februari 2019
Dr. Chazali H. Situmorang Apt, M.Sc,CIRB
Dosen FISIP UNAS, Pemerhati Kebijakan Publik, Direktur Social Security Development Institute